Канцелярия Черниговского губернатора, билет на жительство и переезды в Российской империи, выдан австрийскому подданному Генриху-Карлу-Антонио Доллину, 1 ноября 1876 года.

Билет
от Начальника Черниговской Губернии.
Иностранцу Доллину.
1-го Ноября 1876 года.
№ 4207.
Дан на жительство и переезды в Российской Империи в течении одного года, сроком от означеннаго здесь числа по 1-ое Ноября 1877 года, в замен метрическаго свидетельства Смелянскаго Римско-Католическаго Костела и русскаго билета отца его Иоганна-Антона Доллина, выданнаго Орловским Губернатором, от 23 Декабря 1868 г. за № 317, Австрийскому подданному Генриху-Карлу-Антонио Доллину.
Вероисповедания.
Приметы.
Лета 22.
Рост.
Волосы.
Брови.
Глаза.
Нос.
Рот.
Подбородок.
Лицо.
Особыя приметы.
Не имеет.
В супружестве или нет, имеет ли семейство, какое именно и где оно находится.
Подпись предъявителя и означение места родины.
Настоящий билет должен быть предъявлен в Полицию по месту жительства, а при переезде из одной губернии в другую следует заявлять о том местной Полиции; по истечении же срока билету надлежит испросить другой билет у Начальника той губернии, в пределах коей будет находиться предъявитель билета, за упущение чего виновный подвергается ответственности по ст. 61 Уст. о наказ. налагаем. Мир. Суд., т.е. денежному штрафу не свыше 10 рублей.
Причитающийся гербовый сбор оплачен.
Губернатор Дараган.
За Правителя Канцелярии.
Печать: Канцелярия Черниговскаго Губернатора.
Билет этот в Канцелярию пристава 2 стана Сумскаго Уезда 28 Июня 1877 года и в книгу под № 60 записан.
Пристав 2 Стана.
Печать: Печать Сумскаго Уезда 2-го Стана.Адаптированный текст